足部在人体站立、行走中发挥着重要作用,扁平足的危害其实远远不止足底疼痛。扁平足改变了人的行走姿态,鞋跟外侧与鞋底内侧容易磨损,足跟也易受伤。重度的扁平足会引发其他部位的并发症,例如距下关节等足部关节的退行性变及关节炎、跖骨应力性疲劳性骨折等情况,从而出现足部明显的疼痛,在晚期甚至可能会进一步影响骨盆,使大腿及骨盆架倾斜旋转,使骨盆或尾椎骨下移,形成脊椎侧弯,导致斜肩。扁平足有多少种?根据起病来源分类可以分为先天性和获得性。先天性平足是由先天性因素造成的足弓塌陷,包括第一跖骨发育过短、先天性遗传性平足等,具有一定的家族遗传性,但也并不是所有平足的爸爸或妈妈生出来的宝宝就一定会是扁平足。而获得性平足症的引发原因有很多,如胫后肌腱功能不全、关节退变、创伤、糖尿病、类风湿关节炎、神经性病变和肿瘤等,其中胫后肌腱功能不全是最常见的原因。 出现扁平足的原因?青少年的平足症除先天性因素外,还可能因为一系列原因形成平足,如肥胖、站立过久、负重过多、营养、休息不足、足部韧带或肌肉逐渐发生慢性劳损和萎缩,导致足底的弹簧韧带和跖腱膜破裂,造成内侧纵弓进行性塌陷等等。根据形成特点分类可以将扁平足分为软性(可塑性)扁平足和硬性(僵硬性)扁平足,区别患者是哪种类型的扁平足对于确定治疗方案至关重要。软性扁平足是指在站立时,体重的负荷使足弓塌陷或消失,而当没有体重负荷或足部抬起时足弓回复到正常,该类型多发病于婴幼儿时期,主要是由足部的脂肪较厚,肌肉力量较小而造成的。硬性扁平足则不管是足部负重还是不负重时,其足弓都存在塌陷或消失的现象,这种类型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它们之间的相互位置异常所致。严重的扁平足建议手术治疗严重扁平足诱发的并发症,从而引起足部疼痛及畸形。为了改善畸形以及减轻疼痛,必要时可以手术治疗。僵硬性扁平足往往需要手术进行矫正。正常足弓不负重时X线片正常足弓负重位X线片
术后平片
【摘要】 目的 探讨CT重建辅助髋臼前后柱联合钢板后柱拉力螺钉导向模块的设计。 方法 收集2012年2月至2013年4月期间50例正常成人的骨盆CT数据,男30例,女20例;年龄为25~69岁,平均46.4岁。将数据导入Mimics 10.01软件重建半骨盆模型、虚拟置钉,测量进钉点(O)与弓状缘的距离(OP)、进钉点(O)在弓状缘上的垂点(P)与坐骨支后缘延长线交于弓状缘上一点(I)的距离(PI)、进钉方向与进钉平面长轴的夹角(∠θ)及进钉方向与进钉平面的夹角(∠φ),并比较男、女性测量数据之间的差异。 结果 PI平均为(0.98±0.13) cm,其中女性为(1.08±0.22) cm,男性为(0.95±0.27) cm,男、女性之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。OP平均为(1.09±0.26) cm,其中女性为(1.06±0.29) cm,男性为(1.12±0.24) cm,男、女性之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。∠θ的均数为55.43°±3.64°,其中女性为55.33°±4.00°,男性为55. 50°±3.43°,男、女性之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。∠φ的均数:女性平均为 39.21°±2.45°,男性平均为 35.58°±2.31°,差异有统计学意义(P0.05). The average length of OP was 1.09±0.26 cm, with 1.06±0.29 cm in females and 1.12±0.24 cm in males. The gender difference was not statistically significant either (P>0.05). The mean value of ∠φ was 55.43°±3.64°, with 55.33°±4.00° in females and 55.50°±3.43° in males. The difference between genders was not statistically significant (P>0.05). The ∠θ value in females was 39.21°±2.45° and 35.58°±2.31° in males. The gender difference was statistically significant (P
湖南省人民医院创伤骨病科自2008年成立。2008年湖南省人民医院骨科接受了来自汶川的大地震灾后的50名患者,为这些患者开辟了爱心病房,灾后患者治愈出院后,在爱心病房的基础上成立了湖南省人民医院创伤外科,王愉思主任医师担任科主任,秦梅兰担任护士长,医生主要成员有王愉思、阎戈、康亦锋、黄焱等。主要接收四肢与骨盆的创伤患者救治。成立当时仅不到30个床位,随着学科的发展,特别是在2008年底湖南特大冰冻雪灾中,创伤外科收治了大量的骨折、外伤患者,创造了良好的社会效益,从此创伤外科的发展走上了快车道。2011年,创伤外科获得医院支持,扩充床位达到40余张,业务范围从单纯的四肢与骨盆的创伤患者救治疗,增加了骨病的防治研究,并更名为创伤骨病科。科室的医务人员也固定为:王愉思、阎戈、许自力、魏磊平、康亦锋、黄焱、范亮、陈润新、何畔、廖新华、徐勇强、冯嗣寅、贾真。2013年创伤骨病科搬至新住院大楼(第二住院大楼)12楼南,扩充床位达到60余张,常年加床至70余张。业务收入由医院垫底逐年升至医院前茅。2014年,阎戈主任响应国家号召,主动申请到新疆支援,参加了湖南省第七批援疆医疗队,担任新疆吐鲁番地区人民医院医务科主任。2015年,由阎戈主任医师担任创伤骨病科主任,并带领创伤骨病科走入新的篇章。
桡骨远端不稳定骨折应予以复位桡骨远端关节面,恢复桡骨的长度,腕部的掌倾角、尺偏角。应用手法复位石膏外固定术治疗桡骨远端不稳定骨折常常失败或者发生较多并发症。随着桡骨远端骨折的治疗观念不断更新,应用超关节外固定架术治疗桡骨远端不稳定骨折能达到复位良好、坚强固定的目的,及较少的并发症,能获得较好的疗效。我科自2006年3月至2010年4月以超关节外固定架或辅以克氏针、可吸收螺钉内固定治疗桡骨远端骨折37例,获得了满意的疗效。1资料与方法1.1一般资料本组37例,男21例,女16例,年龄18~80岁,平均40岁。开放骨折2例。合并同侧尺骨远端骨折2例,合并同侧肢体其他骨折2例。按AO分类法:B3型15例,C2型9例,C3型13例。受伤原因:摔伤22例,交通伤11例,刀砍伤2例,高坠伤2例。23例曾行手法复位石膏固定失败。伤后距手术时间3小时~2周,平均7.2天,2例开放骨折均急诊手术治疗。1.2手术方法术前完善X线检查,必要时行CT检查,制定术前计划。手术取仰卧位,患肢外展置于X线能透视的平台上,常规臂丛麻醉或者全麻。先手法牵引复位,行前臂远端桡背侧纵形小切口,从伸拇长肌腱和桡侧伸腕长、短肌进入,暴露至骨折端,清理骨折端骨缺损区和背侧移位的骨片,复位,植骨,并以克氏针或/和可吸收螺钉固定。将固定针分别固定在第二掌骨基底部和距骨折端3~4cm以上的近端桡骨干上,恢复桡骨长度及掌倾角和尺偏角,以外固定支架固定,C臂透视证实复位满意。1.3术后处理术后常规应用抗生素3天,每日进行针道护理,术后第二天开始进行康复训练,指导下行前臂旋转功能锻炼,术后4周松开一侧外固定架的球形关节动力化,初步进行腕关节屈伸功能锻炼。术后6-8周复查X线片,有骨痂生成,骨折线模糊,即可取出外固定架。2结果本组31例均得到随访4~28个月,平均14个月。外固定时间6~8周。术后均无钉道感染,神经血管损伤,肌腱损伤。骨折愈合时间6~10周,平均8周。术后X线片复查均显示关节面塌陷<2mm,掌倾角6°~12°,尺偏角15°~25°,桡骨纵轴短缩≤5mm。按Dienst[1]功能评定标准评价治疗结果:(1)优18例,无疼痛,活动无受限,握力正常,伸屈减少少于15°;(2)良9例,偶尔疼痛剧烈,活动受限,功能接近正常,握力正常,伸屈减少15°~30°;(3)可4例,经常疼痛,活动功能轻度受限,功能减弱,握力减弱,伸屈减少30°~50°。优良率87.1%。3讨论桡骨远端骨折是骨科常见病,桡骨远端不稳定骨折是主要的手术指证,包括:1、桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎,关节面移位大于2mm;2.掌倾角向背侧倾斜超过20~25°;3.桡骨短缩大于5mm;4、复位后不稳定,易发生再移位。骨折在纵向牵引下骨折块复位困难,骨折端的骨皮质支撑不满意,在骨折端夹有肌腱或骨膜。对于严重的关节内粉碎性骨折,桡骨短缩明显,内固定螺钉无有效固定位置的病例,外固定固定是首选方法,如关节内四部分骨折。术前对粉碎性的骨折应行CT检查,X线检查往往不能正确的判断出骨折的严重程度。贡小英[2]总结在关节面压缩塌陷、关节面分离、关节面严重粉碎、桡腕关节半脱位这几项X片与CT测量结果有较大差异。复位按其重要性依次为桡骨长度,关节面平整性,尺偏角及掌偏角。桡骨远端处于人体重要的前臂和腕的汇集处,对于前臂和腕的功能发挥起着重要的作用。以往人们对于桡骨远端骨折的认识仅停留在复位这一点,较常应用保守治疗方法,即闭合复位、石膏或夹板外固定,虽然方法简便易行,对大多数桡骨远端关节外的骨折获得较满意的疗效,但是由于桡骨远端不稳定骨折本身具有的特性,即骨折复位一般很容易,而维持复位很困难,保守治疗中大多数的骨折碎片不能保持原来的复位位置,会发生再移位。保守治疗常见的并发症为畸形、疼痛、关节僵硬、创伤性关节炎等。随着对桡骨远端骨折功能复位和解剖复位的意义的加深,经济水平的提高和对生活质量要求的提高,对桡骨远端骨折的治疗也提出了更高的要求,从偏重解剖结构或影像学的改善,提高到患者主观症状疗效的改善。但是到目前为止,还没有一种绝对有效的治疗桡骨远端骨折的方案[3]。手术方案有切开复位内固定、外固定和内、外固定结合。常见的内固定术有应用“T”形解剖接骨板、桡骨远端锁定接骨板(LCP)等内固定术。锁定加压钢板用于桡骨远端骨折正逐渐得到大家的公认。锁定加压钢板为钉板一体,可有效地防止内固定的松动,给桡骨远端松质骨以有力的支撑,减少了短缩、塌陷的风险。Musgrave等[4]认为掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定性骨折能够达到坚强内固定、术后早期功能锻炼的目的。但是接骨板内固定术存在以下的问题:由于前臂远端较为表浅,有大量的肌腱、血管、神经及韧带存在,接骨板会刺激周围组织,影响肌腱的活动,甚至引起肌腱粘连、损伤,影响手及腕关节的功能;螺钉置入需小心,易进入关节腔[5];骨折愈合后,需要二期切开取出内固定,易再次造成损伤。外固定架固定术通过牵拉骨折段两侧的周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定支架所提供的适当牵引力与牢固稳定,使得骨折处组织恢复正常解剖结构。同时通过调节手腕的掌-背方向和桡-尺方向来矫正远端骨折块的位置和成角,则扩充了单平面韧带牵拉效应,起到了矫正短缩畸形、帮助骨折复位、维持桡骨远端大体轮廓、恢复桡骨长度及力线的作用[6]。对于复杂的桡骨远端骨折,单纯的外固定难以获得理想效果时,可行有限切开复位,植骨、克氏针内固定术,不但能有效维持复位、防止骨折再移位,同时能够恢复关节面的平整,使粉碎的桡骨远端获得更好的解剖复位和防止中晚期关节面塌陷,患者能够得到更好的功能恢复。植骨可以值入自体髂骨或者颗粒状人工骨,填塞骨折间隙,填补骨折端的骨量缺失,重建了桡骨远端的正常力学结构,达到支撑关节面、恢复桡骨长度并纠正掌倾角及尺倾角的效果,有效防止复位丢失,并增加了骨折端的稳定性。自体髂骨含有大量骨生长活性因子,具有骨传导及骨诱导作用,可促进骨折愈合,减少外固定时间,无排异等并发症。克氏针有限固定,能为骨折端提供更高的生物力学稳定性,并在骨折后期拆除支架行功能锻炼时,继续稳定骨折端。克氏针取出容易,对软组织损伤小,且可减少桡骨远端长度的丢失。Lin等[7]研究外固定支架治疗桡骨远端骨折,发现联合运用克氏针可减少桡骨远端长度的丢失,更好的复位及维持复位。应用可吸收螺钉固定,可以不需要取出,不易退钉,优于克氏针固定的效果。外固定架也存在掌骨骨折、钉松动、钉道感染、桡神经浅支损伤、克氏针退出、骨折再移位等并发症。我们的经验是:钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可以避免不必要损伤;钻孔时应尽量在直视下进行,靠近第2掌骨基底部,选用较细的固定钉,穿过双层皮质;对骨质疏松的患者应进行改善骨质的治疗,防止钉松动;骨块较大应选用可吸收螺钉。超关节外固定术有具有操作简单;微创,对肌腱、血管、神经及韧带损伤极小;可提供对抗前臂肌肉挤压力的持久牵引力;具有可调节性,必要时可以改变腕关节固定位置;无需二次手术;可早期锻炼,关节功能恢复好;可以应用于开放性骨折;配合植骨、克氏针/可吸收螺钉内固定术,固定稳定,再次移位及关节面塌陷的可能小等优点。在临床上对桡骨远端不稳定骨折的治疗,具有较好的疗效。
肱骨近端骨折是一种临床常见的骨折类型,国外文献报道其发生率占全身骨折的5%左右,年龄大于65岁的老年患者占患者总数的75%左右[1,2]。手术治疗不稳定性的肱骨近端骨折方法多样但治疗难度大,仍然充满了挑战。骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染等并发症较多。近年来,锁定接骨板广泛的应用于包括肱骨近端的四肢骨折治疗当中,我科于2008年8月~2010年2月应用锁定接骨板治疗老年不稳定性肱骨近端骨折,获得了较好疗效,现报道如下。临床资料1、一般资料37例中男性12例,女性25例,年龄在57~82岁,平均73.2岁。低能量损失27例,高能量损失10例。合并肩关节脱位8例。合并其他骨折和损伤3例。合并心血管疾病等内科疾病28例。通过X线片判定骨质疏松严重的有25例。按Neer分型,三部分骨折29例,四部分骨折8例。全部采用锁定接骨板予以治疗。2、手术方法手术采用臂丛麻醉或全麻,取平卧位,患侧肩部下垫高。取胸大肌三角肌间隙入路,将头静脉保护好后向外牵开,暴露肱骨近端,并注意检查肩袖损失情况。在肱骨近端打入克氏针,牵拉克氏针,使肱骨近端与远端对合复位,并将其他骨块予以复位,克氏针临时固定或者直接拉力螺钉固定。骨质缺损或者疏松严重的患者,予以植入人工骨或自体髂骨。将锁定接骨板置于肱骨近端,复位钳固定。在骨折近端的接骨板上使用导向器做引导,钻入克氏针,C臂机下透视位置满意后,取出克氏针,电钻钻破一层皮质,选用适当长度的锁定螺钉置入三枚锁定螺钉。然后将骨折远端置入适当的锁定螺钉锁定。再将损伤的肩袖予以应用缝线固定在缝合孔上,检查固定可靠后,放置负压引流,依次关闭伤口。术后予以抗骨质疏松治疗,补充钙剂;悬吊上肢,3天后开始进行肘、腕关节功能锻炼,术后2周拆线,并进行肩关节活动。结果本组37例肱骨近端骨折平均手术时间为102分钟(80-170分钟)。全部病例均随访2~14个月,平均7.8个月。骨折全部愈合,X线观察骨折愈合时间8.6周(6~14周)。术后未见有骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染、内固定松脱等并发症。根据Constant-Murley肩关节评分法,满分100,有无疼痛15分,主动活动和日常生活20分,活动范围40分,力量25分。37例中功能优为25例,良为8例,中4例,优良率为89.2%。讨论根据国外流行病学调查,肱骨近端骨折是除髋关节骨折和桡骨远端骨折以外,老年人最常见的骨折,且近年来发生率持续增高,有报道称在未来的30年,其发病率会提高3倍[1]。肱骨近端骨折治疗的主要目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。肱骨近端骨折的治疗,尤其是伴有骨质疏松、复杂不稳定的骨折治疗仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。对简单的二部分、无明显移位的骨折,非手术治疗即可取得良好的疗效[3]。对三或四部分的肱骨近端复杂骨折,手术治疗能恢复其解剖关系和生物力学关系,避免畸形愈合。为早期功能锻炼提供足够的稳定,获得比非手术治疗更好的疗效。目前肱骨近端骨折的手术方法有:经皮克氏针内固定、张力带内固定、髓内钉内固定、T形接骨板内固定、三叶草接骨板内固定、锁定接骨板内固定及人工肱骨头置换术等。常规的动力加压接骨板和螺钉角度的稳定性有赖于螺钉加压使接骨板与骨骼紧密接触产生的摩擦力维持。AO设计的肱骨近端锁定接骨板(LPHP)是一种新型的具有内固定支架功能的内固定装置,其螺钉与接骨板通过特别设计的带锁头螺钉与接骨板的螺纹孔相锁定,组成一个整体。理论上认为LPHP肱骨头固定螺钉采用了向不同方向交叉的设计,达到成角固定,会提高抗拔出力,对肱骨头的支持固定较其他接骨板得到明显加强,特别适用于骨质疏松者。LPHP为一种弹性固定,在功能性负重下骨折块间适当的活动,骨折可通过骨痂的形成而连接骨折块达到愈合,肱骨头适当的活动可促进骨折愈合。LPHP还有不需要预弯、不需要广泛剥离软组织,甚至可通过经皮隧道固定的特点,为微创手术操作提供了可能性,减少了对骨折周围血运的干扰。Duralde等[4]对21名应用LPHP治疗肱骨近端骨折的患者进行了2年的随访,17名患者疗效优良。2名患者出现骨坏死。目前,由于肱骨近端解剖的多样性,LPHP有了改良型接骨板。由LPHP改良成的Philos接骨板近端螺钉锁孔由5个增加到9个,提供多枚成角锁定螺钉交叉固定的选择螺钉方向覆盖整个肱骨头。Philos接骨板远端长度有多种型号,厚度由2.2mm增加至3.7mm。增加了钢板的强度和骨折端固定后的稳定性,并对肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的治疗有良好的疗效。张岩等[5]应用Philos接骨板治疗肱骨近端骨折获得了87.1%的优良率。国外的Periklis等[6]对Philos接骨板固定肱骨近端骨折的中期疗效进行了研究,29名经Philos治疗的患者中27名获得随访,3名患者出现骨坏死,2名患者出现移位,1名患者出现了内翻>10°的畸形,其余患者都为优良。此外,国外也有多种新型的锁定接骨板治疗肱骨骨折的报道。Bigorre[7]报道一种新型锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效,获得了70%的优良率。对于老年肱骨上段骨折患者,应该常规予以植骨治疗。本组37例患者均进行了植骨治疗。老年患者一般或重或轻的伴有骨质疏松,严重的患者肱骨头仅仅剩下一个空壳。同时,对于三或四部分的骨折,一般伴有松质骨骨质压缩、缺损,要特别注意肱骨头塌陷的情况,塌陷应于以撬拔复位。维持骨折的复位后,应予以植骨使骨折端紧密接触,一方面可以增加力学支撑作用,增加固定稳定度。一方面可以促进骨折的愈合,改善骨质疏松,防止骨折复发。同时,Gardner[8]等发现,肱骨近端内侧充分的支撑可以降低并发症率。Hepp[9]等对24具新鲜尸体肱骨进行组织形态测定,发现肱骨头内、背侧骨量最高,而骨量由近至远减少。因此,内侧方骨质缺损也应重视,应予以充分的植骨及固定。应当注意的是,虽然锁定接骨板治疗老年肱骨近端不稳定性骨折有较好的疗效,但也应当注意手术指征。有文献报道了LPHP较高的并发症发生率[10]。本组有4例患者进行手术后治疗效果没有达到预期,这4例患者均为年龄大于70岁,伴有盂肱关节脱位,骨质疏松及骨折移位较为严重。虽然经过复位、植骨及锁定接骨板固定后,骨折获得了愈合,但是功能恢复欠佳。有学者认为对于部分老年骨质疏松患者的严重粉碎性骨折,无法达到解剖复位内固定、肱骨头血供严重破坏极易发生肱骨头坏死或预期功能恢复不佳时,可采用人工肱骨头置换[11]。因此,我们认为,对于严重的粉碎性骨折并有骨质疏松的年龄偏大的女性患者,肩袖撕裂严重,盂肱关节有脱位,预计肱骨头血运不佳时可以考虑选择人工肱骨头置换术。但Solberg[12]等随访人工肱骨头置换术治疗后的患者,亦发现人工肱骨头在功能、肌力和运动方面疗效欠佳。这种患者的治疗方法仍需要继续探讨。
桡骨远端不稳定骨折应予以复位桡骨远端关节面,恢复桡骨的长度,腕部的掌倾角、尺偏角。应用手法复位石膏外固定术治疗桡骨远端不稳定骨折常常失败或者发生较多并发症。随着桡骨远端骨折的治疗观念不断更新,应用超关节外固定架术治疗桡骨远端不稳定骨折能达到复位良好、坚强固定的目的,及较少的并发症,能获得较好的疗效。我科自2006年3月至2010年4月以超关节外固定架或辅以克氏针、可吸收螺钉内固定治疗桡骨远端骨折37例,获得了满意的疗效。1资料与方法1.1一般资料本组37例,男21例,女16例,年龄18~80岁,平均40岁。开放骨折2例。合并同侧尺骨远端骨折2例,合并同侧肢体其他骨折2例。按AO分类法:B3型15例,C2型9例,C3型13例。受伤原因:摔伤22例,交通伤11例,刀砍伤2例,高坠伤2例。23例曾行手法复位石膏固定失败。伤后距手术时间3小时~2周,平均7.2天,2例开放骨折均急诊手术治疗。1.2手术方法术前完善X线检查,必要时行CT检查,制定术前计划。手术取仰卧位,患肢外展置于X线能透视的平台上,常规臂丛麻醉或者全麻。先手法牵引复位,行前臂远端桡背侧纵形小切口,从伸拇长肌腱和桡侧伸腕长、短肌进入,暴露至骨折端,清理骨折端骨缺损区和背侧移位的骨片,复位,植骨,并以克氏针或/和可吸收螺钉固定。将固定针分别固定在第二掌骨基底部和距骨折端3~4cm以上的近端桡骨干上,恢复桡骨长度及掌倾角和尺偏角,以外固定支架固定,C臂透视证实复位满意。1.3术后处理术后常规应用抗生素3天,每日进行针道护理,术后第二天开始进行康复训练,指导下行前臂旋转功能锻炼,术后4周松开一侧外固定架的球形关节动力化,初步进行腕关节屈伸功能锻炼。术后6-8周复查X线片,有骨痂生成,骨折线模糊,即可取出外固定架。2结果本组31例均得到随访4~28个月,平均14个月。外固定时间6~8周。术后均无钉道感染,神经血管损伤,肌腱损伤。骨折愈合时间6~10周,平均8周。术后X线片复查均显示关节面塌陷<2mm,掌倾角6°~12°,尺偏角15°~25°,桡骨纵轴短缩≤5mm。按Dienst[1]功能评定标准评价治疗结果:(1)优18例,无疼痛,活动无受限,握力正常,伸屈减少少于15°;(2)良9例,偶尔疼痛剧烈,活动受限,功能接近正常,握力正常,伸屈减少15°~30°;(3)可4例,经常疼痛,活动功能轻度受限,功能减弱,握力减弱,伸屈减少30°~50°。优良率87.1%。3讨论桡骨远端骨折是骨科常见病,桡骨远端不稳定骨折是主要的手术指证,包括:1、桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎,关节面移位大于2mm;2.掌倾角向背侧倾斜超过20~25°;3.桡骨短缩大于5mm;4、复位后不稳定,易发生再移位。骨折在纵向牵引下骨折块复位困难,骨折端的骨皮质支撑不满意,在骨折端夹有肌腱或骨膜。对于严重的关节内粉碎性骨折,桡骨短缩明显,内固定螺钉无有效固定位置的病例,外固定固定是首选方法,如关节内四部分骨折。术前对粉碎性的骨折应行CT检查,X线检查往往不能正确的判断出骨折的严重程度。贡小英[2]总结在关节面压缩塌陷、关节面分离、关节面严重粉碎、桡腕关节半脱位这几项X片与CT测量结果有较大差异。复位按其重要性依次为桡骨长度,关节面平整性,尺偏角及掌偏角。桡骨远端处于人体重要的前臂和腕的汇集处,对于前臂和腕的功能发挥起着重要的作用。以往人们对于桡骨远端骨折的认识仅停留在复位这一点,较常应用保守治疗方法,即闭合复位、石膏或夹板外固定,虽然方法简便易行,对大多数桡骨远端关节外的骨折获得较满意的疗效,但是由于桡骨远端不稳定骨折本身具有的特性,即骨折复位一般很容易,而维持复位很困难,保守治疗中大多数的骨折碎片不能保持原来的复位位置,会发生再移位。保守治疗常见的并发症为畸形、疼痛、关节僵硬、创伤性关节炎等。随着对桡骨远端骨折功能复位和解剖复位的意义的加深,经济水平的提高和对生活质量要求的提高,对桡骨远端骨折的治疗也提出了更高的要求,从偏重解剖结构或影像学的改善,提高到患者主观症状疗效的改善。但是到目前为止,还没有一种绝对有效的治疗桡骨远端骨折的方案[3]。手术方案有切开复位内固定、外固定和内、外固定结合。常见的内固定术有应用“T”形解剖接骨板、桡骨远端锁定接骨板(LCP)等内固定术。锁定加压钢板用于桡骨远端骨折正逐渐得到大家的公认。锁定加压钢板为钉板一体,可有效地防止内固定的松动,给桡骨远端松质骨以有力的支撑,减少了短缩、塌陷的风险。Musgrave等[4]认为掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定性骨折能够达到坚强内固定、术后早期功能锻炼的目的。但是接骨板内固定术存在以下的问题:由于前臂远端较为表浅,有大量的肌腱、血管、神经及韧带存在,接骨板会刺激周围组织,影响肌腱的活动,甚至引起肌腱粘连、损伤,影响手及腕关节的功能;螺钉置入需小心,易进入关节腔[5];骨折愈合后,需要二期切开取出内固定,易再次造成损伤。外固定架固定术通过牵拉骨折段两侧的周围正常软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定支架所提供的适当牵引力与牢固稳定,使得骨折处组织恢复正常解剖结构。同时通过调节手腕的掌-背方向和桡-尺方向来矫正远端骨折块的位置和成角,则扩充了单平面韧带牵拉效应,起到了矫正短缩畸形、帮助骨折复位、维持桡骨远端大体轮廓、恢复桡骨长度及力线的作用[6]。对于复杂的桡骨远端骨折,单纯的外固定难以获得理想效果时,可行有限切开复位,植骨、克氏针内固定术,不但能有效维持复位、防止骨折再移位,同时能够恢复关节面的平整,使粉碎的桡骨远端获得更好的解剖复位和防止中晚期关节面塌陷,患者能够得到更好的功能恢复。植骨可以值入自体髂骨或者颗粒状人工骨,填塞骨折间隙,填补骨折端的骨量缺失,重建了桡骨远端的正常力学结构,达到支撑关节面、恢复桡骨长度并纠正掌倾角及尺倾角的效果,有效防止复位丢失,并增加了骨折端的稳定性。自体髂骨含有大量骨生长活性因子,具有骨传导及骨诱导作用,可促进骨折愈合,减少外固定时间,无排异等并发症。克氏针有限固定,能为骨折端提供更高的生物力学稳定性,并在骨折后期拆除支架行功能锻炼时,继续稳定骨折端。克氏针取出容易,对软组织损伤小,且可减少桡骨远端长度的丢失。Lin等[7]研究外固定支架治疗桡骨远端骨折,发现联合运用克氏针可减少桡骨远端长度的丢失,更好的复位及维持复位。应用可吸收螺钉固定,可以不需要取出,不易退钉,优于克氏针固定的效果。外固定架也存在掌骨骨折、钉松动、钉道感染、桡神经浅支损伤、克氏针退出、骨折再移位等并发症。我们的经验是:钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可以避免不必要损伤;钻孔时应尽量在直视下进行,靠近第2掌骨基底部,选用较细的固定钉,穿过双层皮质;对骨质疏松的患者应进行改善骨质的治疗,防止钉松动;骨块较大应选用可吸收螺钉。超关节外固定术有具有操作简单;微创,对肌腱、血管、神经及韧带损伤极小;可提供对抗前臂肌肉挤压力的持久牵引力;具有可调节性,必要时可以改变腕关节固定位置;无需二次手术;可早期锻炼,关节功能恢复好;可以应用于开放性骨折;配合植骨、克氏针/可吸收螺钉内固定术,固定稳定,再次移位及关节面塌陷的可能小等优点。在临床上对桡骨远端不稳定骨折的治疗,具有较好的疗效。
发育性髋关节脱位(developmentaldysplasiaofthehip,DDH)是指因某种因素导致患儿出生时或在发育过程中髋臼陡浅或股骨头脱出髋臼之外的现象[1],曾称为先天性髋关节脱位。我国的发生率大概为0.39%。随着经济发展,许多DDH患儿能够得到早期诊治,小于3岁的DDH患儿来我科治疗逐渐增加。然而没经过改良的闭合复位石膏固定的并发症如股骨头骨骺缺血坏死、再脱位的发生率较高,Suzuki[2]报道在小于6月龄的DDH患儿中应用Pavlik挽具治疗出现股骨头骨骺缺血坏死的发生率是8%,孙雅静[3]等报道应用闭合复位出现再脱位发生率约为6.7%,股骨头骨骺缺血坏死发生率约10.7%。如果能减少并发症的发生率,提供一种经济、安全、有效的方法,将能给这些患儿提供更大的帮助。我科于1999年开始研究应用可调可塑外展支具配合先髋康复学步车的方法治疗发育性髋关节脱位。通过随访126例经闭合复位的DDH患儿,其中70例为新法治疗的患儿,比较了传统的改良蛙式石膏与新法的治疗效果及术后并发症。现报告如下:1.资料与方法1.1材料随访了在1999年-2008年间在我科进行DDH治疗的126名患儿,治疗时年龄在6个月-38个月,平均25.4个月。男17例,女109例,男女比例为1:6.42。所有患儿均经X线摄片确诊,并了解关节脱位的程度及周围关节的改变情况,确认髋臼指数均大于30°,前倾角大于45°,Shenton’s线中断。其中双髋78例,左髋26例,右髋22例。按Zionts[4]分类,其中Ⅰ°21例,Ⅱ°49例、Ⅲ°43例、Ⅳ°13例。4例有家族史,10例有难产史。随访时间为1年-4.7年,平均3.3年。随机将126名患儿分为两组进行治疗,70名患儿应用外展支具配合康复学步车治疗,56名患儿应用改良蛙式石膏治疗。1.2治疗方法患儿行皮肤持续牵引1~2周后全身麻醉,在C型臂X线机透视定位下手法复位,应用蛙式石膏固定双膝屈曲90°位,髋关节屈曲外展外旋70°-90°。少数患儿内收肌挛缩严重可早期行牵引和内收肌切断后再复位固定。术后15天摄片复查,以了解病人的股骨头是否位于髋臼内,如果脱位,需重新复位外固定。三个月后再复查,如无脱位则拆除石膏外固定。改良蛙式石膏组的56例患儿更换新石膏,固定患儿于伸膝、伸髋、髋外展45°、内旋15°位置。而另外的70例患儿则应用了自行研制的可调节可塑形的外展支具继续固定,同时开始应用学步车进行康复治疗。每2个月进行复查X线片,根据头臼是否同心、前倾角大小等调整支具的外展、内旋等角度。治疗后1年开始随访,疗效差者或者出现股骨头骨骺缺血坏死进行手术治疗,出现再脱位者延长支具配戴时间或者手术治疗,都获得成功。1.3疗效评定根据国内应用较多的周永德[5]等制定标准,对治疗效果分两部分进行评定:临床功能评定,即主观感觉(包括能否下蹲、有无疼痛)及临床检查(包括有无跛行及肢体缩短、髋关节屈曲运动范围及Trendelenburg征是否阳性)评定;X线摄片检查评定,包括髋臼及股骨头发育情况,Shenton’s线是否连续,关节间隙、髋臼角及臼头指数。总分共30分,其中临床功能评定及X线摄片检查评定各占15分。疗效的判定按总分26~30分、21~25分、16~20分及<15分划分为优、良、可、差4个等级。1.4统计学处理数据采用SPSS13.0forwindows进行统计学分析,以率表示,采用卡方检验。以P<0.05为差异,有统计学意义。2结果两种方法疗效无明显区别(χ2=2.087,P=0.149);另外,支具加学步车组股骨头骨骺坏死的比例则显著低于改良蛙式石膏组(3.8%:20.2%,χ2=15.276,P=0.000),但前者术后发生再脱位的比例显著高于后者(10.8%:2.1%,χ2=6.142,P=0.013)(表1)。发生股骨头骨骺缺血坏死的患儿全部为髋关节脱位Ⅲ°-Ⅳ°,发生再脱位患儿全部为髋关节脱位Ⅳ°。表1支具加学步车和改良蛙式石膏治疗DDH患儿疗效比较组别髋数疗效术后并发征优良可差股骨头骨骺缺血坏死再脱位支具加学步车组13097(74.6%)19(14.6%)9(6.9%)5(3.8%)5(3.8%)14(10.8%)改良蛙式石膏组9476(80.9%)13(13.8%)3(3.1%)2(2.1%)9(20.2%)2(2.1%)3讨论奥地利医生Graf[6]首先应用超声波筛查DDH,促使了新生儿DDH普查的开展,使患有DDH的新生儿和婴儿能越来越早得到治疗。Clarke[7]认为保守治疗是治疗0-12个月以内婴幼儿先天性髋关节脱位的首选手段,对于非手术治疗失败的患儿及12-24个月患儿需行开放复位,24个月以上患儿应开放复位并截骨术。而国内很多文献则认为3岁内的患儿都有可能通过保守治疗获得愈合。保守治疗方法很多,但主要根据的原则是Harris定律,即:头臼同心是髋关节发育的先决条件。年龄愈小发育速度愈快。复位后头臼互相刺激,尤其关节运动更能促进髋关节的发育。因此,保守治疗就是维持髋关节于屈曲外展外旋,保持头臼同心,促进髋臼和股骨头发育。但是髋关节复位后长时间处于屈曲外展外旋位和关节面压力增高,会导致骨骺软骨因血管受压、阻塞而缺血。从而引起股骨头骨骺缺血性坏死。因此,在保证疗效的同时,寻找能够降低股骨头骨骺坏死风险的保守治疗方法是必要的。李刚[8]等研究了DDH患儿闭合复位髋臼的发育情况,发现患儿髋臼的发育高峰期在复位后l-3个月和l0-12个月。因此我们在复位后第一个3月内应用石膏固定,保证了复位后固定稳妥性及髋臼发育,也保证了疗效。近年来,矫正股骨前倾角在DDH治疗中引起了越来越大的重视。认为股骨头脱位、髋臼发育差和前倾角增大是DDH的3个主要骨性变化,而前倾角增大又成为髋关节不稳定的重要因素之一,前倾角越大,股骨头越易脱出[9、10]。应用可调可塑的支具可以根据影像学检查结果,掌握股骨头和髋臼的发育程度随时调整外展、内旋和屈伸的角度,促进前倾角的自行矫正,保证了疗效。而动静结合、静中求动是解决股骨头骨骺缺血坏死的原则[11]。结果显示,可调可塑支具固定配合学步车治疗DDH,相对于改良蛙式石膏治疗的疗效无明显差别。但是,在降低股骨头骨骺缺血性坏死的风险上,效果明显好于改良蛙式石膏组。这是因为本法有如下优点:(1)让患儿能在治疗期就能下地活动,通过股骨头对髋臼的机械刺激促进髋臼及股骨头的生长与发育,加深髋臼,使得股骨头骨骺与髋臼重新塑形,从而得到相互较好的包容。(2)可通过B超及X线随时了解股骨头血运情况,通过调整支具的角度和大小,降低股骨头面压力,增加股骨头与髋臼的接触面,促进髋臼和股骨头发育。(3)婴幼儿生长发育较快,笨重的石膏固定会因为患儿发育快可能导致压迫血管神经。轻便的可调可塑支具可以根据患儿情况随时调整,减少受压。(4)学步车可以早期锻炼患儿的肌肉,促进髋关节血液循环,刺激髋臼、股骨头发育。同时还可以防止肌肉萎缩和关节粘连僵硬。(5)可以自行安装和拆卸。拆卸后,可以活动患儿的髋关节,防止长期受压。DDH的保守治疗是个长期的过程,护理繁重,需要家庭的配合,可调可塑支具固定配合学步车治疗DDH能减少家庭护理,减少家长的护理强度。同时,婴幼儿处于神经系统发育迅速期,学步车可以使他们和同龄人一样开始行走,克服了长期躺、卧、抱给患儿带来的精神影响,有利于患儿身心发育。支具可以自行安装和拆卸,可以拆卸后打理患儿的卫生,保持患儿处于一个干净卫生的环境,减少疾病发生。但是支具加学步车法对患儿家长要求高,是导致再脱位发生率高的重要原因之一。由于患儿支具固定时间长,护理较困难。许多家长不能坚持治疗、不能按要求长时间给患儿配戴支具或者疗效未满意时除患儿配戴的支具,使再脱位发生率明显高于改良蛙式石膏组。因此,对于选用支具加学步车法的患儿家长要做好思想工作,鼓励和监督患儿家长坚持给患儿配戴支具。要增加随访次数,随时了解患儿的状态。而部分Ⅲ°脱位的患儿没有在术前进行长时间牵引和内收肌切断导致复位后固定不稳妥是再脱位的另一原因。我科后期的治疗注意到此问题后,再脱位发生率较前出现要少。髋臼和股骨头发育未完全时去除支具是第三个原因。X线片和B超不能全面的反应髋臼和股骨头发育的情况,三维CT能获得普通X线不能反应的情况。如能在去除支具前进行三维CT检查,则能全面了解头臼是否同心、匹配,髋臼是否发育完全,股骨头是否全面覆盖,前倾角大小是否已矫正、髋臼的开口方向等,对髋关节进行全面评价,则能客观的评价治疗效果,减少再脱位、髋发育不良至骨关节炎等并发症[12]。因此,一个依靠三维CT等检查通过评价头臼同心度、前倾角大小等可预计可能出现的并发症,并评判DDH治疗疗效的新标准实属必要。但是除了少数患儿家庭愿意承担高昂的检查费用和同意患儿承受CT的辐射外,大部分患儿家长不愿意进行三维CT检查。支具加学步车法虽然脱位率较改良蛙式石膏固定发的脱位率要高,但是股骨头骨骺缺血坏死造成严重性远大于再脱位。因此支具加学步车法是个安全有效的治疗方法,如能对患儿术前进行长时间牵引、加强随访、与患儿家长清楚交代、敦促支具的配戴等情况下应用本法,则能取得更满意的效果。
前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)和后交叉韧带(Posteriorcruciateligament,PCL)是稳定膝关节的主要结构,两者具有共同防止膝关节过伸以及屈曲位过度小腿内旋的作用,断裂后会引起膝关节前后向及旋转不稳,从而严重影响膝关节功能。Chen等[1]通过临床膝关节损伤后的关节镜检查发现ACL是膝关节内最易损伤的组织之一,当ACL损伤后,由于解剖结构发生变化,膝关节载荷重新分担,应力重新分布,从而引起膝关节其他结构损伤。目前,ACL损伤对PCL的影响鲜有报道。本研究试图通过生物力学测定的方法,探讨ACL完全断裂后对PCL生物力学特性的影响,进行二者间力学相关性研究。1资料和方法1.1实验材料新鲜成年男性正常膝关节标本,共6具。死者均为健康青壮年,年龄26岁~35岁,平均年龄31.4岁。标本均为非对称性,左、右膝关节各3侧。取材时间均在死亡后1h内。取材范围包括膝关节远、近端各20cm,保留同等长度腓骨。标本皮肤完好,肉眼及X线观察以排除标本畸形、退行性变及骨折、肿瘤和明显骨质疏松,前、后抽屉试验排除ACL、PCL损伤。离体1h内用生理盐水纱布包裹于标本,双层塑料袋密封后置–70℃深低温冰箱冷冻保存。标本冷冻保存时间小于3个月。1.2设备试验采用的设备为CSS-88100电子万能试验机(长春试验机研究所),DH-3818静态应变测试仪(江苏东华测试技术公司),FRLY-M负荷传感器(精度为0.1%,长春试验机研究所)。1.3 试验方法应变片粘贴于股骨止点后方内、外侧表面,分别对应后内束、前外束。应变片的方向与加载方向一致。标本固定在自制夹具上,调整股、胫骨位于同一力学轴线上。分别将标本固定于0°、屈曲30°、60°及90°位置,静态应变测试仪平衡标定。以250N轴向载荷反复加载20次,加压速度0.5mm/s,以消除标本黏滞效应的影响。再以0N~200N连续轴向载荷在标本上加载,加载速度为0.5mm/s,ACL切断前(完整组)应力测试完毕后在不破坏关节囊的情况下将ACL切断造成ACL切断后模型(断裂组)。重复加载,记录800N时静态应变测试仪上的数据。1.4统计方法采用SPSS13.0forwindows进行统计学分析。应变采用均数±标准差表示,行配对T检验,P<0.05被判断为差异有统计学意义。2结果测试结果表明:膝关节0°、90°膝关节0°、90°,断裂组后前外束及内束应变均大于完整组,均有显著性差异,均p<0.05;膝关节30°、60°,两组后内束应变均无显著性差异,均p>0.05。见表1。表1两组(ACL切断前后)膝关节前外束和后内束应变的变化(,με,n=6)前外束0°30°60°90°完整组前外束后内束-8.3±5.655.2±4.919.5±6.882.3±9.497.1±8.217.7±6.2117.5±5.7-2.8±5.3断裂组前外束后内束6.3±7.12)75.7±6.92)22.3±4.779.2±11.1108.4±11.117.7±6.2127.3±5.51)7.4±5.72)1)与完整组比较,P<0.05;2)P<0.013讨论ACL作为膝关节重要的前向稳定结构,完全断裂后将导致关节前向不稳定,从而引起关节内一系列继发性损伤。ACL与PCL有协同作用,ACL分为前内侧束与后外侧束,PCL可分为前外束和后内束,在屈膝时,PCL前外束与ACL前内侧束紧张,PCL后内束与ACL后外侧束松弛;伸直时,PCL后内束与ACL后外侧束紧张,PCL前外束与ACL前内侧束松弛。在正常情况下,PCL保持一定的张力,维持胫骨相对于股骨的正常位置。有的人ACL和PCL之间存在一定程度的交锁,使二者之间存在较大的张力,使关节更加稳定。PCL曾被认为是膝关节中最强大的韧带,但最近研究表明PCL与ACL强度无较大差别。将切下的PCL进行拉伸测试,其强度为ACL的两倍。但是Prietto[2]等人报道股骨-PCL-胫骨复合体的硬度和极限载荷(stifnessandultimateload)只比ACL稍高。PCL的最大拉力强度为(1627±491)N,而ACL为(1725±660N)[3]。权铁刚[4]等人拉伸试验表明:拉伸曲线呈多项式变化,其变形较大并有紧缩现象发生,破坏断口为平行撕裂口。PCL在单向离体以10mm/min试验速度加载,拉力最大负荷为(364.8±78.8)N,最大应力为(19.19±4.12)MPa,最大应变量为(18.6±2.0)%,弹性模量为(267.5±35.4)N。三个主要因素决定了载荷作用下韧带的强度:韧带形状,加载速度,截面面积,特别是加载速度。PCL前外束粗大,比后内束更强大牢固[5-8]。Hamer等[5]人发现前外束的线性硬度是后外侧束的2.1倍,是半月板股骨韧带(Meniscofemoralligament,MFL)的2.5倍。前外束的极限载荷是后内束的2.7倍,是MFL的3.8倍。PCL作为胫骨后移主要限制因素已普遍为人所接受,单独切断PCL后,对于胫骨旋转松弛度或内、外翻成角基本没有影响,但胫骨上端相对股骨可向后移,屈膝0~90°时,后移逐渐增加,90°时后移最大。单独切断PCL可使胫骨后移增加(11.4士1.9)mm[9]。Butler等人进行了胫骨前移和后移试验,提出了主要限制韧带和次要限制韧带的概念,他们使胫骨向后移位5mm,测量此时韧带上的张力,发现PCL起到了95%的作用,但是该项研究中胫骨和股骨被牢牢固定于测试机上,在行抽屉试验时,没有胫骨旋转或胫股关节分离活动,所以为了产生较小的位移需要很大的力量。本研究结果断裂组在膝关节0°、90°,切断组前外束应变均大于完整组,均有显著性差异,表明在过伸位时,断裂组PCL的前外束较完整组时紧张;目前已知ACL与PCL具有共同制约膝关节屈曲内旋的功能,在断裂组膝屈曲时,PCL的前外束较完整组紧张,可能是由于在膝屈曲过程中存在小腿生理性内旋,而稳定膝内外旋的主要限制韧带ACL已经断裂,PCL由次要限制韧带变成了主要限制韧带,从而应变增大有关。但在无应力即拉力情况下,ACL断裂的膝关节PCL将变得松弛。陈连旭[10]等研究表明,无应力情况、15磅、20磅及30磅拉力情况下,ACL断裂的膝关节中,PCL是松弛的,PCL止点间的最短距离与该直线到PCL弧顶距离的比值即PCL指数(posteriorcruciateligamentindex,PCLindex)小于正常膝关节。为了模拟日常情况膝关节所受的载荷,实验采用特别设计的自制夹具,夹具远端能对抗轴向载荷对屈曲位标本远端产生的后移力。实验过程中均采用微侵袭的方法切断ACL,尽量减少标本人为损伤后的不稳定。实验过程中不会对膝关节内组织造成急性损伤,维持了PCL及其他组织的完整性。实验中将应变片粘贴于股骨止点后方内、外侧表面是基于对PCL胫、股骨止点的解剖学观察:PCL后内侧束起自胫骨止点后表面,止于股骨止点后表面的内侧部分,即胫骨止点后表面似全部为后内侧束组成部分;PCL前外侧束起自胫骨止点前表面外侧,止于股骨止点前外侧部分。如果将应变片粘贴于胫骨止点后方两侧,则所测应变实际仅为后内侧束应变,而将应变片粘贴于股骨止点后方两侧,则所测应变实际为前外侧束与后内侧束应变。在ACL损伤后的失效膝关节中,不稳定是PCL的最大危险因素[4]。ACL断裂后,PCL是一个代偿机构,依据力学代偿机制,试图恢复膝关节正常运动轴和旋转中心,从而达到暂时维持膝关节稳定性的作用,初始时PCL可能会出现代偿性肥大,但逐渐走向失代偿并造成损害,使膝关节更加不稳定,如此形成恶性循环,而致膝关节稳定失效。本研究结果表明,ACL完全断裂后,PCL生物力学特性在膝关节过伸位、屈曲位中均表现出异常。PCL在0°、90°应力增加,提示ACL完全断裂后膝关节可能失稳,出现胫骨前移、小腿内外旋不稳,而PCL在稳定膝关节过程中发挥了部分代偿作用。以上结果提示,ACL完全断裂可以导致PCL在膝关节伸屈过程中生物力学特性的改变,从而出现损伤的可能。
前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)和内侧副韧带(medialcollateralligament,MCL)是膝关节中最重要的两条韧带,也是容易受损的两条韧带。前交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤和内侧半月板损伤为典型的O’Donoghue三联征。膝关节韧带损伤中约90%涉及ACL与MCL,复合损伤也以ACL损伤伴发MCL损伤最常见[1]。当ACL损伤后,由于解剖结构发生变化,膝关节载荷重新分担,应力重新分布,从而引起膝关节其他部位如MCL等损伤。1.材料与方法1.1材料新鲜成年男性正常膝关节标本,共6具。死者均为健康青壮年,年龄26岁~35岁,平均年龄31.4岁。左、右膝关节各3具,取材范围包括膝关节远、近端各20cm,保留同等长度腓骨。标本行前抽屉试验和Lachman试验排除ACL损伤。离体1小时内用生理盐水纱布包裹于标本,双层塑料袋密封后置–70℃深低温冰箱冷冻保存。实验前48小时取出标本置4℃冰箱中解冻24小时,然后在室温下解冻24小时。剥除皮肤、筋膜等软组织,将腓骨远端与胫骨远端按生理状态固定。1.2设备试验采用的设备为CSS-88100电子万能试验机(长春试验机研究所),DH-3818静态应变测试仪(江苏东华测试技术公司),FRLY-M负荷传感器,精度0.1%(长春试验机研究所)。1.3试验方法在MCL中部的表面放置微型应变片,应变片的方向与加载方向一致。标本固定在自制夹具上,调整股、胫骨位于同一力学轴线上。将标本固定于90°位置,静态应变测试仪平衡标定。以200N轴向载荷反复加载20次,加压速度0.5mm/s,以消除标本粘滞效应的影响。再以0-800N连续轴向载荷在标本上加载,加载速度为0.5mm/s,记录800N时静态应变测试仪上的数据。ACL完整(正常)组测试完毕后在不破坏关节囊的情况下将标本造模成ACL前内侧束切断组。重复加载,记录静态应变测试仪上的数据。将ACL前内侧束切断组完全切断造模成ACL全切断组,再次测试并记录数据。1.4统计方法数据采用SPSS13.0forwindows进行统计学分析。应用配对t检验分析ACL损伤时(包括前内侧束切断和全切断)的MCL应变和ACL完整时MCL应变的差别。应用配对t检验分析ACL前内侧束切断组的MCL应变变化和ACL全切断组的MCL应变变化之间的差别。正常检验水准α=0.05,即当P<0.05时有统计学意义。2.结果ACL正常时,膝关节在屈曲90°位置进行800N的加载,MCL紧张,MCL的应变为17.86±7.99με;ACL损伤组(包括前内侧束切断和全切断)后,膝关节再次加载,由于膝关节内解剖位置的改变,MCL变成松弛,应变方向与紧张时相反,应变值为负值。应变值均以x±s表示。表1ACL正常组的MCL应变与ACL两种损伤程度的MCL应变比较ACL损伤程度标本量MCL应变值(με)tpAMB切断6-18.43±10.442.7950.031ACL全切断6-18.71±11.712.7930.034表1说明ACL前内侧束切断的MCL应变与ACL正常时的MCL应变进行配对t检验后,t=2.795,P=0.031.ACL全切断与ACL正常时的应变进行配对t检验后,t=2.793,P=0.034.两者的P<0.05,在检验水准α=0.05时有统计学意义,可以认为ACL损伤(前内侧束切断和全切断)的MCL应变相对与ACL正常时MCL的应变有明显差别。表2AMB切断组与ACL全切断组的MCL的应变变化比较ACL损伤程度标本量MCL应变变化值(με)tpAMB切断6-36.57±13.35-0.1030.921ACL全切断6-36.28±12.98表2说明了ACL前内侧束切断和全切断后,MCL的应变发生改变,但两者改变不同。损伤组的MCL应变减去正常组的MCL应变为MCL应变变化值,将两者进行配对t检验后,t=-0.103,P=0.921。P>0.05,在检验水准α=0.05时两者之间的差别没有统计学意义,可以认为AMB切断组的MCL应变变化与ACL全切断组的MCL应变变化没有明显差别。3.讨论ACL起自胫骨髁间隆起的前方,斜向后上外方,附于股骨外侧髁的内侧面。膝屈曲位时,韧带扭转,且趋向水平位,经过两个髁间结节中间;膝伸直位时,ACL斜向后上方,呈扁平状。根据ACL的形态和功能解剖,ACL分为前内侧束(anteromedialbundle,AMB)和后外侧束(posterolateralbundle,PLB)。前内侧束在膝关节屈曲时紧张,后外侧束在膝关节伸直时紧张。ACL制导膝关节生理运动的作用,主要表现在对胫骨前移的控制和部分旋转功能的调节上。MCL为一条宽而强大的结构组织,起自股骨内上髁,止于胫骨关节线下5cm处,可分为浅、深、斜三部分。MCL制导膝关节生理运动的作用,主要表现在与ACL共同限制膝关节外翻以及胫骨外旋和前移。ACL与MCL和肌腱等其他致密结缔组织相比,具有明显的差异性。ACL中有较多的高强度和刚度的I型胶原、具有在载荷作用下延伸的能力弹性蛋白和糖蛋白。ACL部分纤维束呈螺旋排列,且在韧带的远端1/3,呈现出典型的纤维软骨组织学特性,股骨和胫骨侧软骨与韧带结合部位有纤维软骨成分。这些特殊的成分构成使ACL的坚韧性和可拉伸性远远大于其他的韧带,因此在膝关节的各条韧带中,ACL的功能是其他韧带不能替代的。为了模拟日常情况膝关节所受的载荷,实验采用特别设计的自制夹具,夹具远端能对抗轴向载荷对屈曲位标本远端产生的后移力。实验过程中均采用微侵袭的方法,先切断膝关节屈曲位时紧张的AMB进行测试,再全部切断ACL,尽量减少标本人为损伤后的不稳定。国人体重在50-80kg之间,行走时单膝呈重为500-800N,实验取800N进行加载模拟膝关节日常负荷。实验过程中不会对膝关节内组织造成急性损伤,维持了MCL及其他组织的完整性。ACL是膝关节的主要稳定组织,对周围的韧带、半月板、软骨及关节面有重要的影响,特别是对MCL和内侧半月板有大的影响。实验证明了ACL不管是部分损伤还是全部断裂,都对MCL造成了影响,使MCL的应变增大。实验中,AMB切断组和全切断组的MCL应变变化没有明显的差异,说明在临床中,我们应当慎重对待ACL的损伤,无论是单束损伤或者是全部断裂都应予重视并尽量予以修复,防止继发膝关节其他部位损伤。Ochi等研究表明[2],ACL前内侧束和后外侧束各有其特有的功能,并非可有可无,损伤后应当进行解剖重建。因此,保护存留的束,重建损伤的束,有利于膝关节的本体觉功能的建立和重建束的再血管化和愈合,完善ACL的解剖功能,减少对膝关节其他组织的损伤,具有临床意义。伴随着ACL的断裂,其他韧带特别是MCL所需要承担的力量也大大的超过了原有的力量,且增加的力量方向与纤维方向不同。当瞬间的力量超出了ACL所能承受时,MCL无论是刚性和抗拉伸性都弱于ACL,也不能承受这个力量而损伤。Shelburne等[3]用计算机模拟行走时的步态周期,研究了各个膝关节韧带和关节接触面所受的力,结果显示:在整个步态周期中,MCL所受到的最大负荷小于20N。Shelburne认为MCL承受的负荷较小的原因:第一,ACL是限制胫骨前移的主要结构,MCL只起辅助作用;第二,地面对下肢产生一个向上的力,只有和这个力方向垂直的组织结构才可以抵抗这个力,而MCL与这个力的方向相平行,因此所受力较小。若ACL缺损,MCL受到的负荷力就明显增加,因为此时MCL成为主要的限制胫骨前移的结构,将承受更大的力。Haime等[4]的人体试验证实在ACL缺失时,MCL所受到的最大负荷力几乎是正常时的4倍。Kanamori等[5]的研究也证实,去除ACL后,施加一个134N的前方剪切力,MCL所受到的最大负荷力是正常的两倍多。MCL纤维束由两附着点向中间发散,为轴向。因此,纤维束能一起对抗较大的横向膝关节外翻力,起到限制膝关节外翻的功能而不至损伤。但对于胫骨前移的力量,为纵向,只有部分纤维参与对抗,因此MCL容易受损。通过研究ACL损伤前后MCL的应变,可以发现MCL所受的力量有了明显的变化。力的方向也发生了改变。ACL损伤后,膝关节屈曲90°时MCL由紧张变成了松弛。那可能是因为ACL损伤后,胫骨前移,MCL的角度变小,由拉伸紧张变成短缩松弛。但在另外的角度中,MCL的角度随膝关节角度变化,MCL由短缩松弛逐渐变成拉伸紧张,应变也会大于正常时。Hinterwimmer[6]的研究也表明,ACL断裂后,MCL应力最大值出现在膝关节屈曲20°时,最小值出现在膝关节屈曲100°时。所以,ACL损伤后,MCL的应力方向可能发生改变,应变范围增大,容易导致疲劳。我们加载的力量是缓慢匀速的,而与患者受到的损伤大多数为突发的高能量暴力引起有所差别。韧带和骨一样,随着加载速度的增加,强度和刚度也增加。Kennedy等[7]在膝关节韧带的拉伸试验中发现加载速度是原来的4倍时,则破坏载荷比原来增加50%。临床上碰到的ACL损伤受到的力量更大更迅速,如果MCL能承受住而不断裂,那么它将发生更大的形变代偿,变得容易损伤。当暴力消失后,MCL回复到正常的强度和刚度,将不能承受因ACL断裂而变大的力。所以,有另一部分是MCL没有伴随ACL一起损伤,却因为ACL损伤后,MCL因受力增到大于所能承受的力而慢慢受损。我们的试验没能模仿出现实生活中的速度,因此,测量的MCL应变将会小于现实生活中实际出现的应变。在ACL损伤后要注意保护膝关节其他组织,特别是MCL和内侧半月板。ACL断裂后而MCL没有受损或者损伤不严重的患肢,应力重新分布,MCL将要承受更大的力量,导致MCL生物力学产生改变,并最终会导致MCL形变,但是由于MCL的解剖结构不同于ACL,不能承担ACL所能承担的力量,当力量大于ACL所能代偿的时候,MCL也将会产生疲劳性损伤甚至断裂。同时,ACL断裂后,造成胫骨前移,髌韧带角度变小,MCL的活动度将增大。因此,减轻ACL损伤后MCL的受力,保护MCL是ACL损伤后必须考虑的问题。总之,ACL部分或者完全损伤都将使膝关节其他部位产生重大影响。对MCL的影响表现在使MCL的应变增大,使之容易疲劳。可以得出MCL的损伤一部分是伴随ACL同时受损,而另一部分是因为ACL损伤后,继发受到了损伤的结论。同时,ACL的部分损伤特别是前内侧束损伤和ACL全部断裂对MCL的应变影响没有差别。这提醒了我们在临床工作中充分重视ACL损伤,无论损伤的严重程度,都应考虑到对膝关节其他部位特别是MCL的影响,尽快重建或修复ACL。